NFBIB
  Innemiljø og inneklima
  Fuktskade
  Forsikring og skadesanering
  NFBIB's FUKTPROSJEKT
  Helse og sykdom
  Ansvar, forvaltning
  Lover og forskrifter
  Materialvalg
  Aktuelt
  Presseklipp
  Forskningsnytt
  Lenker
  Bolig
  Barnehage
  Skoleserie
  Skole
  Spørsmål og svar
  MILJØHEMMING
  Miljøhemmingskjema 2
  Elektroosmose og eloverfølsomhet
  Ikke miljøhemmingprosjekt
  Miljøhemming, skjemaet og nytt prosjekt
  Miljøhemming frem i lyset
  Miljøhemmet på grunn av migrene eller astma pluss migrene?
  Miljøhemming. Hva er det?
  Sjekklister
    
 

   NFBIB
   Askeladdveien 11A
   2016 FROGNER

   e-post leder

   © bilder, illustr.

Counter
Om denne nettsiden og antall besøk

 
 
  system/design: RGK AS
Miljøhemmingskjema 2
 

Miljøhemmingskjema (gjenopprettet).

 

Miljøhemming? Skjema for samling av informasjon

PRØV å svare så godt du kan på alle spørsmålene og ved å fylle ut de svarrutene som passer for deg. Kryss av i ruten hvis svaret ditt er Ja. Svarrutene kan krysses av på skjermen med et klikk på ruten, men ellers må Navn og Alder og svarene som du skal skrive med egen tekst, tilføyes i en kopi i Word.

NB! Les dette nøye! Når du er ferdig med avkryssingene på skjermen, tar du en kopi av skjemaet, men ikke skriv det ut ved hjelp av "skriv ut" ikonet. Merk bare selve skjemaet og kopier det til Word og lagre det på egnet sted. Så kaller du kopien Miljøhemmingskjema og skriver inn Navn og Alder og dine svar på spørsmålene NB! Når du har tatt kopi til Word, kan du tilføye ubegrenset tekst i kopien). Du kan krysse av i de aktuelle rutene også i kopien din. Så kan du gjerne  tilføye egne kommentarer, utfyllende tekst og evt beskrive plagene grundigere .og evt komme med forslag til endringer av dette skjemaet. Så sender du det  om ønsket til fastlegen din.

Kjell As har avsluttet prosjektet, se hans bok om miljøhemming.



Denne undersøkelsen VAR en innledende orientering om pasientenes problemer. Svarene ble lest bare av professor dr. med. Kjell Aas, og e-posten ble slettet og fjernet umiddelbart etter at svarene er ført i samlingstabeller, slik at ingen innsendere kan identifiseres. 

Skjemaet er supplert siste gang 27. april 2007 med avkryssingsavsnitt for "Verstinger i miljøet" etter informasjon fra de første svarene.


Miljøhemmingskjema

ID: Navn (bare initialer)og fødselsdato(ddmmåååå)uten mellomrom:_______________________

Alder:___ år. Kvinne/jente:      Mann/gutt:.

Påvist allergi ? JA:, NEI:. Hvis ja, mot hva? (NB! Når du har tatt kopi til Word, kan du tilføye ubegrenset tekst i kopien): 

Legediagnostisert astma? JA:, NEI:.

I noen miljøer og situasjoner får jeg:

Gruppe A: Astma: - Hoste - Elveblest - Kløe:- Atopisk eksem:-

 Kontakteksem:- Larynksødem:- Heshet, mister stemmen: -Reaksjon

i nese/øyne: - Avmakt (tendens til å besvime): - Allergisk sjokk: .

Gruppe B ("Inneklimasyke"): Utmattelse/ tretthet: - Hodepine: -

 

Smerter i ansikt/nakke -  Kvalme: - Magesmerter:  - Magesyke: -

 

Smerter i ansikt/nakke -  Kvalme: - Magesmerter:  - Magesyke: -

Tørr munn/nese/øyne: - Irritert nese/øyne: - Svie i øynene: -

  Hevelser  - Svimmel, ustø: - Uro/skjelving  i kroppen:-

  Angstfornemmelse:, Uklarhet/forvirring: -Oppfattelsesproblemer: -

 Konsentrasjonsproblemer:- Hukommelseproblemer:-

Andre plager: Hvis ja, vennligst beskriv (NB! Når du har tatt kopi til Word, kan du tilføye ubegrenset tekst i kopien): 



Jeg aner ikke hva jeg blir dårlig av .

"Verstinger i miljøet". Jeg vet at jeg blir dårlig av:(sett kryss (klikk i) de ruter som passer for deg):

Bare der det er noe jeg er  allergisk mot -

 

Noe (ukjent) på jobben -Dårlig (innestengt) luft -

 

Tørr (støvet) luft- Mange mennesker inne- Teppegulv - Buss-

 

Kopimaskin - Ferske kopier-Fukthus- Tobakksrøyk- Parfyme -

 

Blomsterduft- Malinglukt- Limlukt - Mugglukt-Trykksverte (fersk)

 

- Tusjpenn- All slags lukt- Mange forskjellige lukter- Stearinos -

 

Parafinlukt- Matbutikker -Fargehandel- Klesbutikker- Kino-

 

Teater- Kafeer/ Restauranter - Fly-  Eksos - Røyk (ovn, peis, bål,

 

bråtebrann -Rengjøringsmidler -Bonemidler- Ny plast- Duftlys-

 

Klorlukt (svømmebasseng)- Kald luft Noe annet kjent-

 

Noe annet ukjent-

 

Jeg kan også bli syk ved:

Psykisk stress-Nervøsitet- Angst - Engstelse- Sorg- Bekymring

 

Depresjon- Forventning- Skuffelser- Sinne- Sterke følelser

 

Når jeg er sliten-  Annen psykisk sammenheng


Har du noen idé om hvordan/hvorfor plagene med "inneklimasyke" startet? (Beskriv:)


Selv om jeg er forsiktig, blir jeg syk av noe i miljøet:

hver dag: ,

flere dager i uken:,

1-2 dager i uken:,

1- 4 ganger i måneden:,       

sjeldnere:.

Det er sesongavhengig : : vinter:, vår:, sommer:, høst:.

Hvor raskt kan reaksjonen komme  i de aktuelle miljøene?: 

I løpet av noen få minutter i miljøet: ,

etter en eller få timer i miljøet:,

kort etter at jeg er kommet meg vekk:,

noen timer etter :.

Etter at jeg er kommet meg vekk fra stedet , kan plagene vare:         

noen minutter:  ,

noen få timer ,

fra 1 - 5 timer,

fra 1- 12 timer:

fra 1 - 24 timer: ,

mer enn 1døgn: ,                                              

forskjellig fra gang til gang:   og derfor har jeg krysset av i flere av rutene.


Psykiske årsaker? (Miljøhemming er en usynlig funksjonshemming og vanskelig å forstå for mange. Da er det lett å si "det er sikkert noe psykisk noe!", og mange har hørt legen antyde det.)

Jeg mener selv at psykiske forhold spiller en rolle for mine reaksjoner (men  ser da bort fra at plagene kan ha psykisk følger): JA:, NEI:.  

Hvis JA: angi med et tall fra 1- 7 hvor mye du mener psyken og følelser betyr for reaksjonene dine (der 1= veldig lite, veldig sjelden og 7= veldig viktig,helt avgjørende.). Sett tallet ditt  her:____

Miljøhemming? Jeg mener selv at jeg er miljøhemmet JA:, NEI:.

Hvis JA: angi med et tall fra 1- 7 hvor sterk miljøhemmingen oppleves (der 1=veldig lite, veldig sjelden og 7= veldig hemmet, alltid).

Sett tallet ditt  her:____.


Astma, allergier og inneklimasyke forekommer hos så mange, at noen nødvendigvis (statistisk sett)  også har andre sykdommer samtidig. Det gjelder også meg, for jeg har også:

sukkersyke  -

epilepsi -

fibromyalgi -

revmatsime  -

migrene - 

hjertesykdom -

overvekt -

magesår-

psoriasis -

annet  -beskriv:


(Sist oppdatert 27. april 2007)

 

  Til toppen